Тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Содержание инструкции


Названия

 Русское название: Гепарин натрия.
Английское название: Heparin sodium.


Латинское название

 Heparinum natrium ( Heparini natrii).


Химическое название

 Мукополисахарид эфира полисерной кислоты.


Фарм Группа

 • Антикоагулянты.


Увеличить Нозологии

 • D65 Диссеминированное внутрисосудистое свертывание [синдром дефибринации].
• I21 Острый инфаркт миокарда.
• I74 Эмболия и тромбоз артерий.
• I77,1 Сужение артерий.
• I80 Флебит и тромбофлебит.
• I82 Эмболия и тромбоз других вен.
• I83 Варикозное расширение вен нижних конечностей.
• M77,9 Энтезопатия неуточненная.
• T14,0 Поверхностная травма неуточненной области тела.
• T14,9 Травма неуточненная.
• Z100* КЛАСС XXII Хирургическая практика.


Код CAS

 9041-08-1.


Характеристика вещества

 Антикоагулянт прямого действия.
Получают из легких крупного рогатого скота или слизистой оболочки тонкого кишечника свиней. Гепарин натрия — аморфный порошок от белого до серовато-коричневого цвета, без запаха, гигроскопичен. Растворим в воде и физиологическом растворе, pH 1% водного раствора 6–7,5. Практически нерастворим в этаноле, ацетоне, бензоле, хлороформе, эфире. Активность определяют биологическим методом по способности удлинения времени свертывания крови и выражают в единицах действия.


Фармакодинамика

 Фармакологическое действие - антикоагулянтное.
Связывается антитромбином III, вызывает конформационные изменения в его молекуле и ускоряет комплексирование антитромбина III с серинпротеазами системы коагуляции; в результате блокируется тромбин, ферментативная активность активированных факторов IX, X, XI, XII, плазмина и калликреина.
Связывает тромбин; эта реакция имеет электростатическую природу и в значительной степени зависит от длины молекулы гепарина; только небольшая часть молекулы гепарина имеет сродство с АТIII, что и обеспечивает в основном его антикоагуляционную активность. Торможение тромбина антитромбином — медленный процесс; образование комплекса гепарин-АТIII значительно ускоряется за счет прямого связывания гепарина гамма-аминолизиловыми частями молекулы АТIII и вследствие взаимодействия между тромбином (через серин) и комплексом гепарин-АТIII (через аргинин); после завершения реакции торможения тромбина гепарин высвобождается из комплекса гепарин-АТIII и может снова использоваться организмом, а остающиеся комплексы удаляются эндотелиальной системой; снижает вязкость крови, уменьшает проницаемость сосудов, стимулированную брадикинином, гистамином и другими эндогенными факторами, и препятствует таким образом развитию стаза; на поверхности клеток эндотелия обнаружены специальные рецепторы для эндогенных аналогов гепарина; гепарин способен сорбироваться на поверхности мембран эндотелия и форменных элементов крови, увеличивая их отрицательный заряд, что препятствует адгезии и агрегации тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов; молекулы гепарина, имеющие низкое сродство с АТIII, вызывают торможение гиперплазии гладких мышц, в тч за счет торможения адгезии тромбоцитов с угнетением высвобождения фактора роста этих клеток, подавляют активацию липопротеидлипазы, чем препятствуют развитию атеросклероза; гепарин связывает некоторые компоненты системы комплемента, понижая ее активность, препятствует кооперации лимфоцитов и образованию иммуноглобулинов, связывает гистамин, серотонин — все это обусловливает противоаллергический эффект; взаимодействует с сурфактантом, снижая его активность в легких; обладает влиянием на эндокринную систему — подавляет чрезмерный синтез альдостерона в коре надпочечников, связывает адреналин, модулирует реакцию яичников на гормональные стимулы, усиливает активность паратгормона; в результате взаимодействия с ферментами может увеличивать активность тирозингидроксилазы мозга, пепсиногена, ДНК-полимеразы и снижать активность миозиновой АТФазы, пируваткиназы, РНК-полимеразы, пепсина.
У больных с ИБС (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой) уменьшает риск развития острых тромбозов коронарных артерий, инфаркта миокарда и внезапной смерти. Снижает частоту повторных инфарктов и летальность больных, перенесших инфаркт миокарда. В высоких дозах эффективен при эмболиях легочных сосудов и венозном тромбозе, в малых — для профилактики венозных тромбоэмболий, в тч после хирургических операций; при в/в введении свертывание крови замедляется почти сразу, при в/м — через 15–30 мин, при п/к — через 40–60 мин, после ингаляции максимум эффекта — через сутки; продолжительность антикоагуляционного эффекта соответственно — 4–5 ч, 6 ч, 8 ч, 1–2 нед, терапевтический эффект — предотвращение тромбообразования — сохраняется значительно дольше. Дефицит антитромбина III в плазме или в месте тромбоза может ограничить антитромботический эффект гепарина.
Наиболее высокая биодоступность отмечается при в/в введении; при п/к введении биодоступность низкая, Cmax в плазме достигается через 2–4 ч; T1/2 из плазмы составляет 1–2 ч; в плазме находится в основном в связанном с белками состоянии; интенсивно захватывается эндотелиальными клетками и клетками мононуклеарно-макрофагальной системы, концентрируется в печени и селезенке. При ингаляционном способе введения поглощается альвеолярными макрофагами, эндотелием капилляров, больших кровеносных и лимфатических сосудов: эти клетки являются основным местом депонирования гепарина, из которого он постепенно высвобождается, поддерживая определенный уровень в плазме; подвергается десульфированию под влиянием N-десульфамидазы и гепариназы тромбоцитов, включающейся в метаболизм гепарина на более поздних этапах; десульфатированные молекулы под воздействием эндогликозидазы почек превращаются в низкомолекулярные фрагменты. Экскреция происходит через почки в виде метаболитов, и только при введении высоких доз возможна экскреция в неизмененном виде. Не проходит через плацентарный барьер, не экскретируется в грудное молоко.
При наружном применении незначительное количество гепарина абсорбируется с поверхности кожи в системный кровоток. Cmax в крови отмечается через 8 ч после аппликации.


Показания к применению

 Парентерально. Нестабильная стенокардия. Острый инфаркт миокарда; тромбоэмболические осложнения при инфаркте миокарда. Операциях на сердце и кровеносных сосудах. Тромбоэмболия легочной артерии (в тч при заболеваниях периферических вен). Тромбоз коронарных артерий и мозговых сосудов. Тромбофлебит (профилактика и лечение); ДВС-синдром. Профилактика и терапия микротромбообразования и нарушения микроциркуляции; тромбоз глубоких вен; тромбоз почечных вен; гемолитико-уремический синдром; мерцательная аритмия (в тч сопровождающаяся эмболизацией). Митральный порок сердца (профилактика тромбообразования); бактериальный эндокардит; гломерулонефрит; волчаночный нефрит. Профилактика свертывания крови при проведении экстракорпоральных методов (экстракорпоральное кровообращение при операции на сердце, гемосорбция, гемодиализ, перитонеальный диализ, цитаферез), форсированного диуреза; промывание венозных катетеров.
 Наружно. Мигрирующий флебит (в тч при хронической варикозной болезни и варикозных язвах). Тромбофлебит поверхностных вен. Местный отек и асептический инфильтрат. Осложнения после хирургических операций на венах. Подкожная гематома (в тч после флебэктомии). Травмы. Ушибы суставов. Сухожилий. Мышечной ткани.


Противопоказания

 Гиперчувствительность; для парентерального применения: геморрагический диатез. Гемофилия. Васкулит. Тромбоцитопения (в тч вызванная гепарином в анамнезе). Кровотечение. Лейкоз. Повышенная проницаемость сосудов. Полипы. Злокачественные новообразования и язвенные поражения ЖКТ. Варикозное расширение вен пищевода. Тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия. Острый бактериальный эндокардит. Травма (особенно черепно-мозговая). Недавно перенесенное хирургическое вмешательство на глазах. Мозге и позвоночнике. Тяжелые нарушения функции печени и/или почек.
 Для наружного применения. Язвенно - некротические, гнойные процессы на коже, травматическое нарушение целостности кожных покровов.


Ограничения к использованию

 Для наружного применения. Повышенная склонность к кровоточивости, тромбоцитопения.


Применение при беременности и кормлении грудью

 При беременности и в период грудного вскармливания возможно только по строгим показаниям.
 Категория действия на плод по FDA. C.


Побочные эффекты

 Системные эффекты.
 Со стороны нервной системы и органов чувств. Головокружение, головная боль.
 Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение. Гемостаз): тромбоцитопения (6% больных) — ранняя (2–4 дни лечения) и поздняя (аутоиммунная). В редких случаях с летальным исходом; геморрагические осложнения — кровотечения из ЖКТ или мочевыводящих путей. Ретроперитонеальные кровоизлияния в яичники. Надпочечники (с развитием острой надпочечниковой недостаточности).
 Со стороны органов ЖКТ. Снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, повышение уровня трансаминаз в крови.
 Аллергические реакции. Гиперемия кожи, лекарственная лихорадка, крапивница, сыпь, кожный зуд, бронхоспазм, анафилактоидные реакции, анафилактический шок.
 Прочие. При длительном применении - алопеция, остеопороз, кальцификация мягких тканей, угнетение синтеза альдостерона; инъекционные реакции - раздражение, гематома, болезненность при введении.
 При наружном применении. Гиперемия кожи, аллергические реакции.


Взаимодействие

 Эффективность гепарина натрия усиливается ацетилсалициловой кислотой, декстраном, фенилбутазоном, ибупрофеном, индометацином, дипиридамолом, гидроксихлорохином, варфарином, дикумаролом — повышается риск кровотечений (при совместном применении следует соблюдать осторожность), ослабляется — сердечными гликозидами, тетрациклинами, никотином, антигистаминными препаратами, изменяется — никотиновой кислотой.
Совместное применение гепарина натрия (в тч в форме геля) с непрямыми антикоагулянтами может вызвать удлинение ПВ. Увеличивается риск кровотечения при сочетании с диклофенаком и кеторолаком при парентеральном введении (избегать сочетания, включая гепарин в низких дозах). Клопидогрел увеличивает риск кровотечения.


Способ применения и дозы

 П/к, в/в, наружно.


Меры предосторожности применения

 Необходим постоянный контроль времени свертывания крови; отмена должна проводиться постепенно.
При наружном применении не следует наносить на открытые раны, на слизистые оболочки. Гель не назначают одновременно с НПВС, тетрациклинами, антигистаминными ЛС.

Краткое описание

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей — формирование одного или нескольких тромбов в пределах глубоких вен нижних конечностей или таза, сопровождаемое воспалением сосудистой стенки. Может осложняться нарушением венозного оттока и трофическими расстройствами нижних конечностей, флегмоной бедра или голени, а также ТЭЛА • Флеботромбоз — первичный тромбоз вен нижних конечностей, характеризующийся непрочной фиксацией тромба к стенке вены • Тромбофлебит — вторичный тромбоз, обусловленный воспалением внутренней оболочки вены (эндофлебит).

Тромб прочно фиксирован к стенке сосуда • В большинстве случаев тормбофлебит и флеботромбоз сочетаются: выраженные явления флебита обнаруживают в зоне первичного тромбообразования т.е. головки тромба, тогда как в зоне его хвоста воспалительные изменения сосудистой стенки отсутствуют. Частота. В развитых странах — 1:1 000 населения, чаще у лиц старше 40 лет.

Флеботромбоз — образование в просвете вены тромба, фиксированного к стенке вены, полностью или частично ("флотирующий тромб") обтурирующего сосуд. В возникновении имеет значение: изменение внутренней стенки сосуда, повышение свертываемости крови и замедление тока крови.

Эти факторы особенно часто возникают в послеоперационном периоде в глубоких венах нижних конечностей, венах таза. В течение первых 4 - 5 дней тромб слабо фиксирован к стенке сосуда, возможен отрыв тромба с развитием тромбоэмболии легочной артерии.

С 5 - го дня можно говорить уже о тромбофлебите. При тромбозе поверхностных вен воспалительные изменения присоединяются очень быстро, что связано с близостью кожных покровов, частыми микротравмами кожи.

Тромбофлебит поверхностных вен конечности проявляется болями, гиперемией кожи и болезненным при пальпации уплотнением по ходу вены (чаще варикозно расширенной). При септическом тромоофлебите может определяться флюктуация в зоне уплотнения, высокая температура, септическое состояние.

Симптоматика заболевания

Симптомы того, что пациент имеет илеофеморальный тромбоз не всегда можно определить на начальных этапах развития заболевания. Такое положение возникает из-за возможности частичного восстановления кровотока посредством перфорантных вен.

Для большинства случаев, симптомы проявления заболевания диагностируются внезапно, наряду с этим имеют нечётко выраженный характер. Если после физической нагрузки появляется боль в ноге, виден отёк, есть явные признаки нарушения кровообращения (распирание, тяжесть), то следует обратиться к флебологу, определить симптомы болезни.

Симптомы патологии

Симптомы патологии зависят от многих факторов, самым главным из которых является локализация пораженной вены (тромбоз илеофеморальный, сосуда глаза и т.д.). Самым распространённым заболеванием является тромбоз глубоких вен нижних конечностей, визуальными признаками которого являются отёк поражённого участка, изменение цвета эпителия на ноге в месте локализации сгустка.

Косвенными признаками патологии, которые часто встречаются при варикозе, являются: отёк на поражённой ноге, боли мигрирующего характера в области икры, покраснение эпителия, чувство тяжести.

В зависимости от места расположения отёка сгусток крови может находиться в лодыжке, голени, бедре. При этом необходимо отметить, что достаточно часто признаки наличия заболевания могут отсутствовать, патология обнаруживается на последних стадиях, а порой и при летальных исходах пациента.

Чем выше распространяется расположение заболевания при варикозе, тромбозе, тем увеличивается вероятность летального исхода при отрыве кровяного сгустка.

Заболевание способны активировать следующие признаки и заболевания:

  • Порок сердечного клапана.
  • Атеросклероз.
  • Дифтерия.
  • Аневризма.
  • Тиф.
  • Послеоперационный период.

Симптомы острого тромбоза проявляются на первых этапах очень редко, но если таковые присутствуют, то они проявляются в качестве:

  • Болезненных ощущений в области повреждённой ноги.
  • Уменьшение температуры тела в месте отёка.
  • Общее повышение температуры.
  • Частичное или полное онемение в области отёка.
  • Изменение цвета повреждённой ноги.
  • Отсутствие диагностирование пульса поверх отёка.
  • Диагностирование пальпацией происходит болезненно.

После диагностирования острого тромбоза, когда симптомы подтвердились, госпитализация и срочное лечение отёка нижних конечностей больного обязательно.

Клиническая картина

• Глубокий венозный тромбоз (подтверждённый флебографией) имеет классические клинические проявления лишь в 50% случаев.

• Первым проявлением заболевания у многих больных может быть ТЭЛА.

• Жалобы: чувство тяжести в ногах, распирающие боли, стойкий отёк голени или всей конечности.

• Острый тромбофлебит: повышение температуры тела до 39 °С и выше.

боль в голени при тыльном сгибании стопы •• Симптом Ловенберга: боль при сдавлении голени манжетой аппарата для измерения АД при величине 80–100 мм рт.ст., в то время как сдавление здоровой голени до 150–180 мм рт.ст. не вызывает неприятных ощущений •• На ощупь больная конечность холоднее здоровой.

• При тромбозе вен таза наблюдают лёгкие перитонеальные симптомы и иногда динамическую кишечную непроходимость.

Диагностика

обнаружение эхопозитивных тромботических масс в просвете сосуда. Эхоплотность возрастает по мере увеличения «возраста» тромба •• Перестают дифференцироваться створки клапанов •• Диаметр пораженной вены увеличивается в 2–2,5 раза по сравнению с контралатеральным сосудом, вена перестаёт реагировать на компрессию датчиком (признак, особенно важный в первые дни заболевания, когда тромб визуально не отличим от нормального просвета вены) •• Неокклюзионный пристеночный тромбоз хорошо выявляется при цветном картировании — пространство между тромбом и стенкой вены прокрашивается синим цветом •• Флотирующая проксимальная часть тромба имеет овальную форму и располагается центрально в просвете сосуда • Рентгеноконтрастная ретроградная илиокаваграфия применяется в тех случаях, когда тромбоз распространяется выше проекции паховой связки, поскольку УЗИ тазовых сосудов затрудняется из - за кишечного газа.

Катетер для подведения контрастного вещества вводится через притоки верхней полой вены. Во время ангиографии также возможна имплантация кава - фильтра • Сканирование с использованием 125I - фибриногена.

Дифференциальная диагностика • Целлюлит • Разрыв синовиальной кисты (киста Бейкера) • Лимфатический отёк (лимфедема) • Сдавление вены извне опухолью или увеличенными лимфатическими узлами • Растяжение или разрыв мышц.

Флеботромбоз илеофеморального сегмента выявляют на основании:

  • Анамнеза: предъявляемых пациентом жалоб, истории развития заболевания, сопутствующих факторов риска.
  • Биохимического анализа крови: определяют D-димеры, продукты деградации фибрина (увеличиваются при внутрисосудистом тромбообразовании), оценка свёртывающей системы крови производится посредством коагулограммы.
  • Дуплексного УЗИ: даёт возможность оценить внутреннюю структуру пораженного сегмента, оценить кровоток, дать оценку тромбам. Диагноз является подтвержденным при наличии эхопозитивных масс, увеличении диаметра венозного сосуда, отсутствии реакции на производимую датчиком компрессию.
  • Рентгенконтрастной флебографии. Используется для выявления флотирующих тромбов при их недостаточной визуализации посредством УЗИ.

Фармакодинамика

 • Антикоагулянты.

Фармакологическое действие - антикоагулянтное. Связывается антитромбином III, вызывает конформационные изменения в его молекуле и ускоряет комплексирование антитромбина III с серинпротеазами системы коагуляции;

в результате блокируется тромбин, ферментативная активность активированных факторов IX, X, XI, XII, плазмина и калликреина. Связывает тромбин; эта реакция имеет электростатическую природу и в значительной степени зависит от длины молекулы гепарина;

только небольшая часть молекулы гепарина имеет сродство с АТIII, что и обеспечивает в основном его антикоагуляционную активность. Торможение тромбина антитромбином — медленный процесс; образование комплекса гепарин-АТIII значительно ускоряется за счет прямого связывания гепарина гамма-аминолизиловыми частями молекулы АТIII и вследствие взаимодействия между тромбином (через серин) и комплексом гепарин-АТIII (через аргинин);

после завершения реакции торможения тромбина гепарин высвобождается из комплекса гепарин-АТIII и может снова использоваться организмом, а остающиеся комплексы удаляются эндотелиальной системой; снижает вязкость крови, уменьшает проницаемость сосудов, стимулированную брадикинином, гистамином и другими эндогенными факторами, и препятствует таким образом развитию стаза;

на поверхности клеток эндотелия обнаружены специальные рецепторы для эндогенных аналогов гепарина; гепарин способен сорбироваться на поверхности мембран эндотелия и форменных элементов крови, увеличивая их отрицательный заряд, что препятствует адгезии и агрегации тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов;

молекулы гепарина, имеющие низкое сродство с АТIII, вызывают торможение гиперплазии гладких мышц, в тч за счет торможения адгезии тромбоцитов с угнетением высвобождения фактора роста этих клеток, подавляют активацию липопротеидлипазы, чем препятствуют развитию атеросклероза;

гепарин связывает некоторые компоненты системы комплемента, понижая ее активность, препятствует кооперации лимфоцитов и образованию иммуноглобулинов, связывает гистамин, серотонин — все это обусловливает противоаллергический эффект;

взаимодействует с сурфактантом, снижая его активность в легких; обладает влиянием на эндокринную систему — подавляет чрезмерный синтез альдостерона в коре надпочечников, связывает адреналин, модулирует реакцию яичников на гормональные стимулы, усиливает активность паратгормона;

в результате взаимодействия с ферментами может увеличивать активность тирозингидроксилазы мозга, пепсиногена, ДНК-полимеразы и снижать активность миозиновой АТФазы, пируваткиназы, РНК-полимеразы, пепсина.

У больных с ИБС (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой) уменьшает риск развития острых тромбозов коронарных артерий, инфаркта миокарда и внезапной смерти. Снижает частоту повторных инфарктов и летальность больных, перенесших инфаркт миокарда.

В высоких дозах эффективен при эмболиях легочных сосудов и венозном тромбозе, в малых — для профилактики венозных тромбоэмболий, в тч после хирургических операций; при в/в введении свертывание крови замедляется почти сразу, при в/м — через 15–30 мин, при п/к — через 40–60 мин, после ингаляции максимум эффекта — через сутки;

продолжительность антикоагуляционного эффекта соответственно — 4–5 ч, 6 ч, 8 ч, 1–2 нед, терапевтический эффект — предотвращение тромбообразования — сохраняется значительно дольше. Дефицит антитромбина III в плазме или в месте тромбоза может ограничить антитромботический эффект гепарина.

Наиболее высокая биодоступность отмечается при в/в введении; при п/к введении биодоступность низкая, Cmax в плазме достигается через 2–4 ч; T1/2 из плазмы составляет 1–2 ч; в плазме находится в основном в связанном с белками состоянии;

эти клетки являются основным местом депонирования гепарина, из которого он постепенно высвобождается, поддерживая определенный уровень в плазме; подвергается десульфированию под влиянием N-десульфамидазы и гепариназы тромбоцитов, включающейся в метаболизм гепарина на более поздних этапах;

десульфатированные молекулы под воздействием эндогликозидазы почек превращаются в низкомолекулярные фрагменты. Экскреция происходит через почки в виде метаболитов, и только при введении высоких доз возможна экскреция в неизмененном виде.

Не проходит через плацентарный барьер, не экскретируется в грудное молоко. При наружном применении незначительное количество гепарина абсорбируется с поверхности кожи в системный кровоток. Cmax в крови отмечается через 8 ч после аппликации.

Что такое илеофеморальный тромбоз, код МКБ 10

Илеофеморальным или подвздошно-бедренным тромбозом называют поражение глубоких вен нижних конечностей, которое связано с нарушением кровотока тромботическими массами (сгустком крови). Развивается на уровне перехода бедренной вены в подвздошную.

Встречается часто: на долю илеофеморального тромбоза приходится порядка 25% всех тромботических поражений венозного русла. Наиболее подвержены лица старше 50 лет, женщины.

Согласно МКБ-10 указанная патология кодируется как I80 (флебит и тромбофлебит).

При выявлении илеофеморального тромбоза проводится тромболитическая терапия, если отсутствуют противопоказания.

Осуществляют попытку направленного катетерного (регионарного) тромболизиса, который характеризуется меньшей дозировкой препарата, а также меньшей частотой осложнений.

При успешной постановке катетера и проведении тромболитической терапии в последующем проводят коррекцию патологии подвздошной вены.

При наличии противопоказаний к проведению тромболизиса прибегают к тромбэктомии (удалению тромба) с последующей антикоагулянтной терапией (применение препаратов, препятствующих избыточному свертыванию крови).

Медикаментозное

При проведении медикаментозного лечения прибегают к следующим препаратам:

  • Алтеплаза (Актелизе), Ретеплаза, Тенектеплаза. Используются в качестве тромболитических препаратов.
  • Антикоагулянты. К ним относят Гепарин, низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин, Делтапарин), Варфарин, Дабигатран (Прадакса). Указанные средства предотвращают дальнейшее прогрессирование патологического процесса.
  • Антиагреганты. К ним относят Курантил, Ацетилсалициловую кислоту, Пентоксифиллин. Способствуют улучшению реологических свойств крови.

Хирургическое

В качестве хирургического лечения применяют малоинвазивные методики. К ним можно отнести:

  • постановку кава-фильтров;
  • тромбэктомию;
  • пликацию (редкое прошивание вены).

Тромбэктомия используется как профилактика развития посттромбофлебитического синдрома. Постановка кава-фильтров и пликация применяются при:

  • неэффективности адекватной антикоагулянтной терапии;
  • невозможности хирургического удаления флотирующего тромба;
  • рецидивирующей тромбэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Коррекционное

Наиболее распространённым коррекционным лечением является компрессионная терапия. Она достигается посредством эластичного бинтования или специального компрессионного трикотажа.

При сочетании компрессии с постельным режимом и возвышенным положением конечности возможно снизить повышенное давление в венозной системе.

Нозологии

• D65 Диссеминированное внутрисосудистое свертывание [синдром дефибринации]. • I21 Острый инфаркт миокарда. • I74 Эмболия и тромбоз артерий. • I77,1 Сужение артерий. • I80 Флебит и тромбофлебит. • I82 Эмболия и тромбоз других вен.

• I83 Варикозное расширение вен нижних конечностей. • M77,9 Энтезопатия неуточненная. • T14,0 Поверхностная травма неуточненной области тела. • T14,9 Травма неуточненная. • Z100* КЛАСС XXII Хирургическая практика.

Специфические причины развития

Возникновение указанного патологического процесса может провоцироваться рядом факторов, которые запускают процесс образования внутрисосудистых тромбов. Предпосылки, которые являются основой формирования тромбов, объединены в триаду Вирхова. Она включает в себя:

  • Замедление скорости кровотока (стаз). Наиболее часто наблюдается при длительной иммобилизации после оперативных вмешательств.
  • Изменение реологических свойств (гиперкоагуляция). Может быть связана как с первичным нарушением в системе гемостаза (недостаток протеинов C, S, недостаточность антитромбина), так и вторичным, которая индуцируется хирургическими вмешательствами.
  • Повреждение стенки вены (эндотелия). Возникает при оперативных вмешательствах (на органах брюшной полости, малого таза, при эндопротезировании суставов), катетеризации сосудов. При этом происходит оголение коллагена, который стимулирует тромбообразование.

Как и при варикозе, после застоя крови, интоксикации продуктов распада, изменению состава крови у пациента формируется тромб, появляется отёк.

Риск образования сгустка в сосуде возрастает у пациентов, имеющих склонность к быстрой свёртываемости крови, после хирургического вмешательства, травм, нарушения кровотока поверхностных вен.

В 8 из 10 случаев сформировавшиеся мелкие тромбы по коду мкб -10 самостоятельно рассасываются после запуска внутренних резервных механизмов регулирования процессов. Однако, бывает и так, что образованные тромбы не растворяются в ноге, а перемещаются всё выше и выше по направлению к сердцу, лёгким, глазам, головному мозгу.

Если спустя полгода тромбоз глубоких вен голени не проходит, внешний вид сохраняется как при запущенном варикозе, то можно смело утверждать, что патология перешла в хроническую форму. Как и при варикозе, признаки хронической формы характерны наличием деформации глубоких вен, образованием твёрдых трубок, нарушением клапанного аппарата и как следствие запущенности в местах отёка появляются язвы.

Характеристика вещества

Антикоагулянт прямого действия. Получают из легких крупного рогатого скота или слизистой оболочки тонкого кишечника свиней. Гепарин натрия — аморфный порошок от белого до серовато-коричневого цвета, без запаха, гигроскопичен.

Растворим в воде и физиологическом растворе, pH 1% водного раствора 6–7,5. Практически нерастворим в этаноле, ацетоне, бензоле, хлороформе, эфире. Активность определяют биологическим методом по способности удлинения времени свертывания крови и выражают в единицах действия.

Классификация

Выделяют несколько классификация флеботромбозов. По клиническому течению можно подразделить на:

  • Острый. Длится от 7 до 30 суток. Характеризуется неплотной фиксацией тромба к стенке сосуда, имеются явления острой венозной недостаточности.
  • Подострый. Длительность – 1 месяц – 1 год. Тромб плотно прикреплен к венозной стенке, происходит регресс венозной недостаточности.
  • Хронический. Происходит стабилизация явлений венозной недостаточности в виде хронической венозной недостаточности (например, посттромбофлебитический синдром).

Также существует классификация, которая отражает разновидности тромбов по характеру их прикрепления к венозной стенке:

  • Колеблющийся (флотирующий). Имеется одна точка фиксации к сосудистой стенке. Может быть сегментарным или распространённым с флотирующей головкой.
  • Пристеночный. Тромботические массы плотно прикреплены к стенке вены. Наблюдается неполная окклюзия илеофеморального сегмента.
  • Окклюзивный. Кровоток в венозном русле практически отсутствует. Является результатом прогрессированием уже имеющегося пристеночного тромба.

По происхождению указанный патологический процесс может являться:

  • Первичным. Развивается на неизмененных венозных сосудах.
  • Вторичным. Предшествовало хирургическое вмешательство, катетеризация сосудов, имеется приобретенная патология гемостаза.

По направлению тромботический процесс может быть нисходящим, восходящим, распространяющимся в обе стороны. По клинической картине илеофеморальный тромбоз подразделяется на бессимптомный и симптомный.

В зависимости от причин, илеофеморальный тромбоз разделяется на виды:

  1. Застойный. Патология проявилась из-за потусторонних нарушений кровотока (ношение несоответствующего белья, постоянное передавливание сосудов).
  2. Воспалительный. Заболевание проявляется в результате полученных травм, операций, ОРВИ, аллергических реакций.
  3. Гемостатический. Диагностируется, если есть нарушение состояния крови из-за дисфункции внутренних органов (печени, онкологических заболеваний, гормонального дисбаланса, нарушения метаболизма).

Классификация патологии глубоких вен нижних конечностей

В зависимости от вида крепления тромбы бывают:

  1. Окклюзивные. Полностью закрывают просвет сосуда.
  2. Пристеночные. Частично перекрывает просвет сосуда. Характеризуется частичным оттоком крови.
  3. Флотирующие. Отличается громоздкими размерами кровяного сгустка, который под воздействием кровотока может перекрыть поступление жидкости в поверхностных сосудах. Специалисты утверждают, что в течение первых трёх лет после развития заболевания 7 из 10 человек умирали от окклюзии лёгких, сердца, головного мозга.
  4. Смешанные. Характеризуется возможностью сгустка крови “путешествовать” как в восходящий, так и в нисходящий венозный сегмент.

Клиническая картина

Патологический процесс первичного происхождения длительное время может протекать без какой-либо симптоматики. Данное состояние продолжается до тех пор, пока не произойдёт гемодинамически значимой окклюзии илеофеморального сегмента.

На раннем этапе развития патологии характерен подъем температуры тела, который не зависит от других причин, а также болезненность в верхних отделах бедра, области поясницы, нижних отделах живота.

Изначально боль малой интенсивности, по мере развития патологического процесса отмечают усиление болевого синдрома. Повышение температуры тела и болевой синдром связывают с повышением давления в венозной системе, а также начинающимися воспалительными явлениями.

При разгаре заболевания пациенты предъявляют жалобы на интенсивные боли, локализующиеся на внутренней поверхности бедра, в паховой области, в икроножных мышцах. Пораженная конечность отёчна, кожные покровы имеют синюшный окрас, тёплые и напряженные на ощупь.

Противопоказания

Парентерально. Нестабильная стенокардия. Острый инфаркт миокарда; тромбоэмболические осложнения при инфаркте миокарда. Операциях на сердце и кровеносных сосудах. Тромбоэмболия легочной артерии (в тч при заболеваниях периферических вен).

Тромбоз коронарных артерий и мозговых сосудов. Тромбофлебит (профилактика и лечение); ДВС-синдром. Профилактика и терапия микротромбообразования и нарушения микроциркуляции; тромбоз глубоких вен; тромбоз почечных вен;

гемолитико-уремический синдром; мерцательная аритмия (в тч сопровождающаяся эмболизацией). Митральный порок сердца (профилактика тромбообразования); бактериальный эндокардит; гломерулонефрит; волчаночный нефрит.

Профилактика свертывания крови при проведении экстракорпоральных методов (экстракорпоральное кровообращение при операции на сердце, гемосорбция, гемодиализ, перитонеальный диализ, цитаферез), форсированного диуреза;

промывание венозных катетеров.  Наружно. Мигрирующий флебит (в тч при хронической варикозной болезни и варикозных язвах). Тромбофлебит поверхностных вен. Местный отек и асептический инфильтрат. Осложнения после хирургических операций на венах. Подкожная гематома (в тч после флебэктомии). Травмы. Ушибы суставов. Сухожилий. Мышечной ткани.

Гиперчувствительность; для парентерального применения: геморрагический диатез. Гемофилия. Васкулит. Тромбоцитопения (в тч вызванная гепарином в анамнезе). Кровотечение. Лейкоз. Повышенная проницаемость сосудов. Полипы.

Злокачественные новообразования и язвенные поражения ЖКТ. Варикозное расширение вен пищевода. Тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия. Острый бактериальный эндокардит. Травма (особенно черепно-мозговая).

Недавно перенесенное хирургическое вмешательство на глазах. Мозге и позвоночнике. Тяжелые нарушения функции печени и/или почек.  Для наружного применения. Язвенно - некротические, гнойные процессы на коже, травматическое нарушение целостности кожных покровов.

Заболевание у беременных

Причинными факторами развития илеофеморального флеботромбоза при беременности является та же триада Вирхова.

В период беременности организм женщины претерпевает ряд изменений. Это также касается и реологических свойств крови – отмечается гиперкоагуляция.

В связи с увеличением плода в размерах отмечается и повышение давления в венозной системе, что замедляет ток крови по сосудистому руслу.

Всё это может приводить к тромбообразованию с последующим возникновением грозного осложнения – ТЭЛА.

Обязательно проводится лечение. С этой целью назначаются низкомолекулярные гепарины (Эноксапарин – Клексан), а также Гепарин. Дозровка Гепарина постоянно контролируется и подвергается коррекции в зависимости от показателей коагулограммы.

Побочные эффекты

Системные эффекты.  Со стороны нервной системы и органов чувств. Головокружение, головная боль.  Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение. Гемостаз): тромбоцитопения (6% больных) — ранняя (2–4 дни лечения) и поздняя (аутоиммунная).

В редких случаях с летальным исходом; геморрагические осложнения — кровотечения из ЖКТ или мочевыводящих путей. Ретроперитонеальные кровоизлияния в яичники. Надпочечники (с развитием острой надпочечниковой недостаточности).

Со стороны органов ЖКТ. Снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, повышение уровня трансаминаз в крови.  Аллергические реакции. Гиперемия кожи, лекарственная лихорадка, крапивница, сыпь, кожный зуд, бронхоспазм, анафилактоидные реакции, анафилактический шок.  Прочие.

При длительном применении - алопеция, остеопороз, кальцификация мягких тканей, угнетение синтеза альдостерона; инъекционные реакции - раздражение, гематома, болезненность при введении.  При наружном применении. Гиперемия кожи, аллергические реакции.

Профилактика

К первичной профилактике стоит отнести:

  • своевременное выявление патологических состояний, связанных с коагуляционной системой;
  • ранняя активизация после оперативных вмешательств;
  • поддержание достаточного уровня физической активности;
  • применение компрессионного трикотажа.

Вторичная профилактика направлена на регулярное проведение дуплексного УЗИ, контроль лабораторных показателей.

Илеофеморальный тромбоз – это опасная сосудистая патология, которая требует своевременной диагностики и лечения. При появлении описанных симптомов целесообразно обратиться к специалисту во избежание возможных осложнений.

Взаимодействие

Эффективность гепарина натрия усиливается ацетилсалициловой кислотой, декстраном, фенилбутазоном, ибупрофеном, индометацином, дипиридамолом, гидроксихлорохином, варфарином, дикумаролом — повышается риск кровотечений (при совместном применении следует соблюдать осторожность), ослабляется — сердечными гликозидами, тетрациклинами, никотином, антигистаминными препаратами, изменяется — никотиновой кислотой.

Совместное применение гепарина натрия (в тч в форме геля) с непрямыми антикоагулянтами может вызвать удлинение ПВ. Увеличивается риск кровотечения при сочетании с диклофенаком и кеторолаком при парентеральном введении (избегать сочетания, включая гепарин в низких дозах). Клопидогрел увеличивает риск кровотечения.


Поделитесь с друзьями!
Vk
Send
Klass